Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды (МӘМС) енгізу мәселелері

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру деген не?

– Бұл халықтың денсаулығын сақтау саласындағы мүдделерді әлеуметтік қорғаудың мемлекеттік жүйесі.

МӘМС Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұрғылықты жеріне және табыстарына қарамастан медициналық және дәрі-дәрмектік көмекте тең қол жетімділікке кепілдік береді.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді?

– МӘМС мемлекеттің, жұмыс берушінің және әрбір адамның ортақ жауапкершілігіне негізделген. Бұл ретте мемлекет экономикалық белсенді емес халық үшін жарналарды жүзеге асыратын болады. Жұмыс берушілер – жалдамалы жұмыскерлер үшін. Салық органдарында тіркелген жұмыскерлер және өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар – өздері үшін. Осылайша, қаржылық ресурстарды тиімді бөлу қағидаты әрекет етеді – ортақ жауапкершілік негізінде кем мұқтаж неғұрлым мұқтажға “бүгін сен өзгелерге көмектесесің – ертең саған бәрі көмектеседі”.

МӘМС енгізудің мақсаттары мен артықшылықтары:

– Әр түрлі табыс деңгейі бар адамдарға сапалы медициналық көмекке тең қол жеткізуін қамтамасыз ету үшін қаржы ағындарын қайта бөлу қажеттілігі.

– Өз денсаулығын нығайту және халықтың денсаулығын қорғау ауыртпалығын бөлу арқылы қоғамдық ынтымақтастыққа қол жеткізу;

– Азаматтардың жеке (қалта) шығыстары төмендеу кезінде денсаулық сақтауға жалпы жұмсалатын шығындарды ұлғайту мүмкіндігі. Дүниежүзілік банктің деректері бойынша, қазіргі уақытта Қазақстанда азаматтардың медицинаға жеке шығындары 35% асады, ЭЫДҰ елдерінде – 20%. Осындай үлкен алшақтық қазақстандық отбасылардың әл-ауқатына қауіп төндіреді;

– Сақтандыру мәдениетінің дамуымен, денсаулық сақтау саласындағы салық салу және тарату ашықтылығы айтарлықтай арттырылатын болады, бұл ретте бейресми төлемдердің өзектілігі төмендейді;

– Медициналық көмектің бірыңғай пакеті және еліміздің әрбір тұрғыны үшін тең қол жеткізу;

– Жоғары құзыретті және бәсекеге қабілетті медициналық ұйымдарды, жаңа технологиялар мен оқыту енгізуді көздейтін, медициналық қызмет көрсету сапасын жақсарту үшін жағдай жасау;

– Әкімшілік шығыстар төмендеген кезде денсаулық сақтау жүйесінің жоғары тиімділігі. Жеткізушілерден медициналық көмекті сатып алу және өңірлер бойынша қаражатты бөлудің бірыңғай қағидалары.

МӘМС жүйесінің негізгі қағидаттары:

– жан-жақтылық;

– әлеуметтік әділеттілік;

– ынтымақтастық.

МӘМС-тің халықаралық тәжірибесі қандай?

– Сақтандырудың аралас моделін әлемнің 30 мемлекеті таңдады (Германия, Франция, Жапония, Корея, Шығыс Еуропа елдері). Мысалы, Чехияда денсаулық сақтауға арналған шығындардың 80% міндетті медициналық сақтандыру жарналар есебінен жабылады, Францияда – 75%, Эстонияда – 72%, Германияда – 66% және т. б. Жұмыс берушілердің МӘМС жарналар мөлшерлемесі Германияда 7,3%, қызметкерлердің – 8,2%, Словакияда 10% және 4% тиісінше, Литвада 3% және 6% құрайды.

МӘМС енгізу Қазақстан үшін денсаулық сақтау шығыстарын 2017ж – 28%, 2018ж -54%, 2019 ж – 58% жабуға мүмкіндік береді.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына (ӘМСҚ) жарнаны кім аударатын болады?

– МӘМС жүйесінің қаржы-қаражаты жұмыс берушілер, жұмысшылар, азаматтардың өздерінің, сондай-ақ, әлеуметтік-әлсіз санаттағы және жұмыс істемейтін халықтың мемлекеттік бюджеттен сақтандыру жарналарының түсімдерінен құралады.

Сонымен, халықтың әлеуметтік-қорғалмаған тобы үшін мемлекет 2018 ж. 1 қантарынан бастап 3,75%, 2022 ж. бастап 5% аударатын болады. Жұмыс берушілер қызметкерлер үшін жарнаны 2017 жылдың 1 шілдесінен 1% бастап, 2022 жылы осы көрсеткішті 3% дейін жеткізеді. Қорына төленуге тиiс азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша табыс алатын дара кәсіпкерлер, жекеше нотариустар, жеке сот орындаушылары, адвокаттар, кәсіби медиаторлар және жеке тұлғалардың жарнасы 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап 5% құрайды.

Мемлекет ӘМСҚ-қа жарналарды кім үшін төлейді?

– Мемлекет “Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы ” Заңның 28-бабы 4-тармағына сәйкес азаматтардың 12 санатына ӘМСҚ аударымдарын жасайды.

Сақтандыру ақшасы қайда жіберіледі?

– МӘМС қатысушыларының барлық аударылатын қаражаттары әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында (ӘМСҚ) жинақталатын болады. Қор жасалған шарттар негізінде медициналық қызмет жеткізушілеріне төлемдер жасайтын болады. ӘМСҚ мүшелері қордағы жинақ көлеміне және жеке табысқа қарамастан, қызметке тең қол жеткізуді алады. Азаматтар мен денсаулық сақтау ұйымдары қызмет көрсету сапасы мен толықтығы бойынша қорына шағым жібере алады.

ӘМСҚ негізгі қызметі қандай?

– Қор тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (ТМККК) және МӘМС бойынша стратегиялық сатып алушы қаржы операторының қызметін орындайтын болады.

ҚР “Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы” Заңына сәйкес азаматтарға медициналық қызметтер пакетінің 2 түрі берілетін болады: Бірінші – базалық пакеті, республикалық бюджеттен қаржыландырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берген көлемін білдіреді. Бұл пакет Қазақстанның барлық азаматтарына қол жетімді болады. Ол мыналарды қамтиды: жедел жәрдем және санитариялық авиация, әлеуметтік маңызды аурулар және шұғыл жағдайларда медициналық көмек көрсету, алдын алу егулері жүргізіледі.

Өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтыған халық үшін республикалық бюджет қаражаты есебінен 2020 жылға дейін амбулаторлық дәрілік қамтамасыз етуімен амбулаториялық-емханалық көмек ұсыну көзделген.

Екінші сақтандыру пакеті – жаңадан құрылған медициналық сақтандыру Қорынан көзделген. Оған кіреді: амбулаторлық-емханалық көмек, стационарлық көмек (әлеуметтік мәні бар ауруларды қоспағанда), стационарды алмастыратын көмек (әлеуметтік мәні бар ауруларды қоспағанда), қалпына келтіру емі және медициналық оңалту, паллиативтік көмек және мейіргерлік күтім, жоғары технологиялық көмек көрсету.

МӘМС аясында қандай сақтандыру қызметтер пакеті қарастырылған?

– “сақтандырылған” азаматтарды амбулаториялық дәрілік қамтамасыз етуімен амбулаториялық-емханалық көмек;

– стационарлық медициналық көмек;

– жоғары технологиялық медициналық қызметтер;

– стационарды алмастыратын технологиялар;

– ұзақ мерзімді мейірбике күтімі;

– дәрілік препараттар.

ТМККК шеңберінде қандай қызметтер көрсетілетін болады?

– әлеуметтік маңызы бар ауруларды (туберкулез, психикалық аурулар және т. б.) емдеу;

– шұғыл жедел жәрдем;

– санитарлық авиация;

– вакциналау.

Бұл сақтандыру бар-жоғына қарамастан, барлық негізгі қызметтер жиынтығы болып табылады.

Мемлекет МӘМС Қорына қатысты қандай кепілдік береді?

– Мемлекет МӘМС Қорына түсетін қаражаттың тұрақтылығы мен сақталуына кепілдік береді. Оның активтері тек қана Үкімет белгілейтін және Қазақстан Республикасының Ұлттық Банкі басқаратын қаржы құралдарына орналастыру арқылы жүзеге асырылады. Қор өз міндеттерін өз табыстарына сәйкес қатаң қалыптастырады, сондай-ақ ӘМСҚ күтпеген шығыстарды жабу үшін резервтерін қалыптастыруды көздейді.

МӘМС жүйесінде сақтандырылғандар үшін қандай медициналық мекемелерде қызметтер ұсынылады?

– Олармен ӘМСҚ келісім-шартын жасаған ұйымдарда. Бұл ретте келісім-шарт мемлекеттік және жеке мекемелермен жасалатын болады. Қор медициналық қызметтер жеткізушілерінің қатаң іріктеуін жүзеге асыратын болады. Барлық жеткізушілер үшін бірыңғай іріктеу шарттары болады. Және тек қана белгіленген талаптарға сай келетiндер, сақтандырылғандарға көмек көрсетеді. Осылайша, Қор өз мүшелеріне таңдау ұсынады – жеке немесе мемлекеттік медицина ұйымын.

Медициналық сақтандырудың бар болуы қалай анықталады?

– Адамның медициналық сақтандыруы бар екенін білу үшін медициналық ұйымдағы қызметкерге оның ЖСН бірыңғай электронды деректер қорына енгізуі жеткілікті болмақ. Егер аударымдар жүргізіліп жатса, онда өтініш беруші адам сақтандыру ұсынатын қызметтердің барлық түрін пайдалануға құқығы бар. Егер жоқ болса, оған медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көмек көрсетілетін болады, ал қалған шығыстарын өзі төлейтін болады.

Жұмыспен өзін-өзі қамтушылар, табысы төмен ауыл тұрғындары немесе ешқандай табысы болмағандар қалай қордың мүшесі бола алады?

– Жұмыс болмаған жағдайда, сіз жұмыспен қамту органдарында тіркеліп жұмыссыз мәртебесін алуға тиіссіз.

Жеке кәсіпкерлер жергілікті салық органдарына тіркелу керек. Екінші деңгейлі банктер арқылы ең төменгі жалақының 2% көлемінде ай сайын жарналар аудару қажет.

МӘМС енгізуден медицина қызметкері не алады?

– Бұл болашақта кірістің өсуімен тұрақты қаржыландыру, барлық бизнес-процестерді басқаруда дербестік, қағаз бастылықтан құтылу. Сондай-ақ, МӘМС жағдайында пациент үшін бәсекелестік күшейтіледі, бұл жалақы деңгейін арттыруға және еңбек жағдайларын жақсартуға себеп болып табылады.

МӘМС енгізу жалпы практика дәрігерлерінің жүктемесін кезең-кезеңімен азайтуын, 1 учаскедегі 2000 адамды 1500-ге дейін, медицина қызметкерлерінің жалақысын экономикадағы орташа жалақысымен салыстырғанда кезең-кезеңімен ұлғайтуын көздейді.

МӘМС енгізуден күтілетін нәтижелері қандай?

– МӘМС енгізуден халық үшін күтілетін нәтижелер: сапалы медициналық көмекке қол жетiмдiлiк, денсаулық сақтау жүйесі халықтың қажеттілігіне қолданылады, азаматтардың денсаулығын жақсарту және өмір сүру ұзақтығын ұлғайту, амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету пакетін кеңейту.

 Гүлнәр ЕСІМСЕИТ,

Теміртау қаласы №1 емханасының директоры.