Медициналық сақтандыру қалай жұмыс істейді?

Қазақстан Республикасының Үкіметі келесі жылдан бастап міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде (мәмс) және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (тмккк) шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтердің тізбесін бекітті.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жасына, тұрғылықты жеріне, табысы мен әлеуметтік мәртебесіне қарамастан, Қазақстанның әрбір тұрғынының қатысуы үшін міндетті болып табылады.

– 2020 жылдан бастап қазақстандықтар екі пакет бойынша медициналық қызметтерді алатын болады. Олардың арасындағы айырмашылық мынада: ТМККК пакеті барлық халық үшін ең төменгі әлеуметтік стандарт, ал, МӘМС пакеті әрбір сақтандырылған адамның өмір сүру сапасын жақсартуға және қазақстандықтардың болашақ ұрпағының денсаулығын жақсартуға бағытталған медициналық көмектің қалған тізбесін қамтиды, – деп түсіндірді әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қарағанды облысы бойынша филиалы директоры Фазыл Копобаев.

ТМККК жаңа тізбесін дайындау кезінде барлық медициналық қызметтерге, оларды барынша нақтылау және оңтайландыру мақсатында тексеру жүргізілді.

ТМККК пакеті Қазақстан Республикасының азаматтарына, оралмандарға, республикамызда тұрақты тұратын шетелдіктерге және азаматтығы жоқ адамдарға медициналық сақтандыруға қатысатындығына немесе қатыспағанына қарамастан ұсынылатын болады. Оған базалық медициналық қызметтер, профилактикалық егулер және мақсатты скринингтер, жүкті әйелдерді бақылау, бір жасқа дейінгі балалардың патронажы, инфекциялық аурулар мен айналасындағыларға қауіп төндіретін ауруларды емдеу, созылмалы (25 түрі бойынша) және әлеуметтік маңызы бар аурулар (онкология, туберкулез, АИТВ-инфекциясы, психикалық аурулар мен бұзылулар) кезінде динамикалық бақылауға кіретін алғашқы медициналық-санитарлық көмек кіреді. Сондай-ақ, ТМККК пакетіне шұғыл медициналық көмек, жүгінген кезде (жіті немесе созылмалы аурулардың асқынуы) терапевтің қабылдауы мен консультациясы, салауатты өмір салты, репродуктивті денсаулық және отбасын жоспарлау мәселелері бойынша консультация және зертханалық диагностиканы қоса алғанда, диагностикалық қызметтер кіреді.

Сонымен қоса, әлеуметтік маңызы бар және динамикалық бақылауға жататын аурулар кезінде тегін амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуге, жоспарлы стационарды алмастыратын (күндізгі стационар) және стационарлық көмекке, туберкулез кезіндегі медициналық оңалтуға кепілдік беріледі.

Осылайша, шұғыл араласуды талап ететін барлық жағдайлар – бұл ТМККК пакеті болып табылады, ал жоғары қызмет көрсету стандарттары, қосымша және қымбат тұратын, ТМККК-тен тыс көрсетілетін қызметтер – бұл МӘМС пакеті.

Осыған байланысты МӘМС шеңберінде қандай медициналық қызметтер көрсетіледі деген сұрақ туындауы мүмкін? МӘМС пакетінде адамның өмір сүру сапасын жақсартуға бағытталған медициналық қызметтер, сондай-ақ, болашақ ұрпақ денсаулығының негізін қалайтын медициналық көмек кіретін болады. Бұл – консультациялық-диагностикалық көмек (дені сау ересектерді профилактикалық тексеру; балаларды мамандандырылған тексеру; 18 жасқа дейінгі балаларға, мүгедектерге, зейнеткерлерге, көпбалалы аналарға арналған стоматология; қымбат тұратын диагностикалық қызметтер, оның ішінде, КТ, МРТ, зертханалық зерттеулер және т. б.); ТМККК-тен тыс аурулар кезінде амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету; ТМККК-нен тыс аурулар кезінде стационарды алмастыратын, жоспарлы стационарлық көмек; ересектер мен балалардың кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология және ортопедия салалары бойынша медициналық оңалту. МӘМС жүйесінің болашағында бұл тізім кеңейтілетін болады. МӘМС пакеті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына аударымдар мен жарналар жасаған, яғни, сақтандырылған азаматтарға ғана беріледі.

Төлемі мемлекет тарапынан төленетін тұлғалар санаттарының тізімі заңнамамен бекітілген. Олар азаматтардың әлеуметтік жағынан осал санаттары саналады. Бүгінгі таңда бұл тізімге 15 санаттағы азаматтар кіреді:

– балалар; «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен марапатталған және бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ, І және ІІ дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көпбалалы аналар; мүгедектер; жұмыс істемейтін оралмандар; жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар; техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ, резидентура нысанында жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында оқитын тұлғалар; жүктілік және босануына байланысты демалыстағы тұлғалар, жаңа туған баланы асырап алу және бала 3 жасқа толғанға дейін оның күтіміне байланысты демалыстағы тұлғалар; жұмыс істемейтін жүкті әйелдер; 3 жасқа толғанға дейін баланы іс жүзінде тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін тұлғалар (баланың заңды өкілдерінің бірі); зейнеткерлер, ҰОС қатысушылары мен мүгедектері; ҚАЖ мекемелерінде сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар; уақытша ұстау изоляторларында және тергеу изоляторларында ұсталатын адамдар; мүгедек баланы күтуді жүзеге асыратын тұлғалар; атаулы әлеуметтік көмек алушылар: бала жасынан 1 топтағы мүгедекке күтім жасайтын тұлғалар.

Сақтандыру медицинасын енгізу денсаулық сақтау шығындарының бір бөлігін сақтандыру төлемдерінен өтеу үшін қажет. Өйткені, бүгінгі күні денсаулық сақтау шығындарының 40%-ын азаматтарымыз өз қалталарынан төлеп келеді. Бұл халықтың төлем қабілеттілігін төмендетуге алып келеді.

МӘМС жүйесінде медициналық көмекті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорымен шарт жасасқан жеке медициналық ұйымдар да көрсететін болғандықтан, бұл медициналық ұйымдар арасында бәсекелестікті күшейтуге алып келеді. Соның нәтижесінде көрсетілетін медициналық көмектің сапасын жақсаруы күтіледі.

Г.ТОҚСАМБАЕВ,

Қарағанды облысының денсаулық сақтау басқармасы басшының орынбасары.